Herpesvirus och olika behandlingar

Med fokus på ME/CFS och Postcovid och andra postinfektiösa tillstånd
Herpesvirus är en grupp av virus som kan orsaka infektioner i hud, slemhinnor, nervsystemet (hjärnan) och andra organ. Det finns nio olika herpesvirus. De flesta vuxna människor bär på flera herpesvirus livslångt. I normalfallet ligger dessa virus latent i kroppens celler, men kan reaktivera vid belastningar som påverkar immunförsvaret. De med försvagat immunförsvar kan drabbas mer allvarligt av olika herpesvirus.

Det vanligaste herpesviruset är Epstein-Barr-virus (EBV) som är associerat som grundorsak för minst 1,5 % av den globala cancerbördan och kan även orsaka autoimmuna sjukdomar. Anti-EBV-medel som är säkra, effektiva och lämpliga för kontinuerlig långtidsbehandling behövs för att för att folkhälsan ska bli bättre. Idag finns inget specifikt godkänt läkemedel mot EBV, även om vissa behandlingar visat sig ha effekt.

Det finns i huvudsak tre sätt att minska risk för replikering av herpesvirus
1. Antivirala läkemedel som hämmar DNA-polymeras och därmed minskar virusets förmåga att infektera celler och orsaka symtom.
2. Att stärka immunförsvaret
3. Att undvika utlösande faktorer

1. Antivirala läkemedel
Herpesvirus replikerar sig genom att infektera celler och använda deras maskineri för att kopiera sitt eget DNA och tillverka nya viruspartiklar. En viktig del av denna process är DNA-polymeras, ett enzym som hjälper till att syntetisera nytt DNA från virusets mall.

DNA-polymeras är ett enzym som behövs för att virus ska kunna kopiera sitt arvsmaterial och föröka sig. Det finns flera antivirala läkemedel som hämmar DNA-polymeras och därmed minskar virusets förmåga att infektera celler och orsaka symtom. Några exempel på sådana läkemedel är:

Aciklovir
Detta är det äldsta och mest använda läkemedlet mot herpesvirus. Det är effektivt mot både HSV-1 och HSV-2, samt varicella-zostervirus (VZV) som orsakar vattkoppor och bältros. Aciklovir kan ges som tablett, kräm eller injektion, beroende på typ och svårighetsgrad av infektionen. Aciklovir har få biverkningar, men kan ibland orsaka huvudvärk, illamående, diarré eller hudutslag¹.

Valaciklovir
Detta är en prodrug som omvandlas till aciklovir i kroppen. Det har bättre biotillgänglighet än aciklovir, vilket innebär att det når högre koncentrationer i blodet och vävnaderna. Det är också effektivt mot HSV-1, HSV-2 och VZV, men har en högre kostnad än aciklovir. Valaciklovir kan ges som tablett eller injektion, och har liknande biverkningar som aciklovir².

Famciklovir
Detta är också en prodrug som omvandlas till penciklovir i kroppen. Penciklovir är ett annat antiviralt medel som hämmar DNA-polymeras. Famciklovir har en längre halveringstid än aciklovir och valaciklovir, vilket innebär att det kan ges mer sällan. Det är effektivt mot HSV-1, HSV-2 och VZV, samt herpes B-virus som kan orsaka allvarlig infektion hos människor som exponeras för makaker. Famciklovir kan ges som tablett eller injektion, och har liknande biverkningar som aciklovir och valaciklovir³.

Brivudin
Detta är ett nyare antiviralt medel som också hämmar DNA-polymeras. Det har god effekt mot VZV, vilket innebär att det främst används för behandling av bältros. Det har en fördel över aciklovir i att det kan ges en gång om dagen istället för flera gånger. Brivudin kan ges som tablett, och har få biverkningar, men kan interagera med vissa andra läkemedel, såsom 5-fluorouracil.

Det finns även andra antivirala läkemedel, till exempel foscarnet, cidofovir och ganciklovir. Dessa läkemedel används dock främst för behandling av cytomegalovirus (CMV) eller EBV hos patienter som inte svarar på de ovan nämnda läkemedlen.

Brincidofir är ytterligare ett antiviralt läkemedel som hämmar DNA-polymeras, ett enzym som behövs för att virus ska kunna föröka sig. Det har testats mot olika virusinfektioner, bland annat EBV, men det är inte godkänt för någon indikation i Sverige.

Problemet är att det inte finns ett enda antiviralt läkemedel som är godkänt mot det vanligaste herpesviruset EBV
I tidigare studier var Valganciklovir/Ganciklovir mer hämmande än Valaciklovir/Aciklovir mot EBV. Det finns även begränsad forskning som jämför Brincidofir och Valganciklovir mot EBV:

En studie från 2018 visade att valganciklovir kunde minska utsöndringen av EBV i munnen hos patienter med kronisk aktiv EBV-infektion¹. 

En annan studie från 2021 rapporterade att brincidofir kunde minska nivån av EBV i blodet hos en patient med T-cellslymfom orsakat av EBV².

Båda studierna var dock små och hade begränsad uppföljningstid, så det är svårt att dra några slutsatser om vilket läkemedel som är bättre eller säkrare mot just EBV.

33 st (80%) av 41 st blev bättre av Valganciklovir

I Facebook-gruppen Databas ME/CFS ställdes frågan till de med diagnos ME/CFS och/eller postcovid om de blivit bättre av minst 3 månaders behandling med Valganciklovir. Av de 41 st som svarade hade 33 st (80%) blivit alltifrån lite bättre till mycket bättre/frisk. Detta har förstås ingen vetenskaplig tyngd, men jag har själv pratat med flera stycken och är förvånad över att många ändå blivit så pass bra som fått möjligheten att prova. Därav är det ett viktigt spår i att försöka finna behandling som fungerar på undergrupper av patienter som lider av postinfektiösa tillstånd. Självklart måste man identifiera vilka som kan tänkas svara på behandlingen. Tänkbart är att de som har låga subklasser på EBV-EBNA och EBV-VCA har större möjlighet att svara positivt på Valganciklovir då det visat sig att en majoritet av ME-sjuka har brist på dessa specifika antikroppar.

2. Att stärka immunförsvaret
Det finns även andra sätt att minska virusreplikering avseende herpesvirus än att enbart fokusera på att minska DNA-polymeras. Att stärka immunförsvaret genom att äta hälsosamt, sova tillräckligt och undvika stress bidrar till att immunförsvaret kan bekämpa virusinfektioner genom att producera antikroppar, aktivera vita blodkroppar och frisätta cytokiner som hämmar virusets tillväxt.

Det finns olika läkemedel som kan förstärka immunförsvaret mot herpesvirus, men de är inte alla lika väl beprövade eller tillgängliga som ovan uppräknande DNA-polymerashämmare. Här är några exempel:

IVIG (intravenöst immunglobulin) är en behandling som består av antikroppar från friska donatorer. IVIG kan ges till patienter med svåra eller återkommande herpesinfektioner som inte svarar på antivirala läkemedel. IVIG kan hjälpa till att neutralisera viruset och stödja immunförsvaret. IVIG används också för att behandla vissa immunbristsjukdomar och inflammatoriska sjukdomar som kan vara associerade med herpesvirus 

Immunmodulerande läkemedel är läkemedel som påverkar immunsystemets funktion på olika sätt. Vissa av dem kan ha en antiviral effekt mot herpesvirus, men de kan också ha allvarliga biverkningar och interaktioner med andra läkemedel. Exempel på sådana läkemedel är interferoner, cytokiner, monoklonala antikroppar och immunsuppressiva medel. Dessa läkemedel används främst för att behandla andra sjukdomar, såsom cancer, autoimmuna sjukdomar eller transplantationsavstötning, och deras användning mot herpesvirus kräver noggrann medicinsk övervakning.

Att använda naturliga eller alternativa behandlingar
Naturliga behandlingar kan ha antiviral effekt eller lindra symtom. Några exempel är lysin, selen, aloe vera, honung, tea tree oil, propolis, zink eller vitamin C. Dock bör man vara försiktig med att använda dessa behandlingar utan medicinsk rådgivning, eftersom de kan ha biverkningar eller interagera med andra läkemedel.

Aminosyran L-lysin är kanske den mest studerade av de uppräknade. Studier har visat att det främst har effekt mot herpes simplex 1 (HSV-1)
I en dubbelblind kontrollerad studie med 27 patienter fick 1000 mg lysin tre gånger om dagen i sex månader. Det innebar en statistiskt signifikant minskning av herpesutbrott (p <0,05), och en avsevärd minskning av symtomens svårighetsgrad (p <0,05) samt en minskad läkningstid (p <0,05) jämfört med gruppen som fick placebobehandling.

I en annan studie med 45 patienter som led av återkommande infektioner av HSV-1 administrerades 320 till 1 200 mg/dag av lysin under två månader och även restriktion på argininrik kost. Resultaten visade en minskning av infektionsåterfall när personerna fick behandling, men när behandlingen avbröts uppträdde nya utbrott. Det antyder att med de behandlingar som idag finns att tillgå måste vara långvariga eller livslånga.

Virusreplikation är beroende av tillgången på aminosyran arginin. Lysin och arginin är i direkt konkurrens om absorption i celler. Genom att inta mer lysin är det därför möjligt att kontrollera mängden arginin i kroppen. Detta hämmar åtminstone teoretiskt tillväxt av virus.

3. Faktorer som kan utlösa reaktivering
Solbränna, menstruation, trauma, feber, infektioner eller mediciner som påverkar immunförsvaret 

Intressanta framtida behandlingar (ytterligare forskning behövs)

Molekyler som minskar trycket i infekterade celler
För tre år sedan presenterades en studie som visade att herpesvirus består av ett tunt proteinhölje, en kapsid, och innanför ligger dess arvsmassa, generna. Herpesvirus har ett inbyggt högt tryck på grund av att det är så fullpackat med genetiskt material. Trycket är 20 atmosfärer, vilket är fyra gånger högre än i en champagneflaska vilket gör att herpesvirus kan infektera en cell genom att skjuta in sina gener i hög fart i cellkärnan efter att viruset har kommit in i cellen. Alex Evilevitch och hans forskargrupp har med hjälp av prekliniska studier vid National Institutes of Health i USA, identifierat små molekyler som kan ta sig in i viruset och ”stänga av” trycket i virusets arvsmassa utan att skada cellen. Dessa molekyler visade en hög antiviral effekt som var flera gånger högre än standardbehandling. Vi får hoppas att forskningen leder framåt då herpesvirus är grundorsaken till många andra sjukdomar, bland annat olika autoimmuna sjukdomar och vissa cancerformer.

Pågående studie med ”HIV-läkemedlet” Tenofovir alafenamid mot EBV
Som reservoar för EBV finns kunskap om att B-celler spelar en viktig roll, bland annat i upprätthållandet av MS. Behandling med B-cellsutarmning med mediciner som Rituximab har visat sig vara mycket framgångsrik för att förhindra kliniska skov, men ofullständigt när det gäller neuroskydd och symtomatiska resultat. Även en undergrupp av ME-sjuka har svarat bra på Rituximab, där en hypotes kan vara att B-cellerna som slås ut gör att EBV-nivåerna minskar i kroppen. Just nu pågår en studie i USA där MS-patienter får Tenofovir 25 mg/dag administrerat under 12 månader. Tidigare studie har även visat att Tenofovir-prodrugs starkt hämmar DNA-polymeras vid EBV-infektion.