Att navigera kunskapsbristen

Vikten av små studier och klinisk erfarenhet vid postinfektiösa sjukdomstillstånd

En rapport om utmaningarna med evidensbaserad vård och lovande behandlingsstrategier för ME och liknande tillstånd

Inledning

Postinfektiösa sjukdomstillstånd, såsom Myalgisk Encefalomyelit (ME) och Post-COVID, utgör en betydande folkhälsoutmaning. Dessa tillstånd är ofta komplexa, multisystemiska och leder till svårt funktionsnedsättande symtom. Trots det stora lidandet och den omfattande påverkan på patienternas liv, saknas det i dagsläget tillräckligt stora randomiserade kontrollerade studier (RCT:er) som ensamt kan ligga till grund för evidensbaserad vård i traditionell mening.

I denna situation är det avgörande att vårdmyndigheter och kliniker inte förblir passiva. Alternativet, att inte göra någonting för denna stora patientgrupp, är otänkbart för de allra flesta. Istället måste vi bredda vårt perspektiv på ”evidens” och inkludera kunskap från mindre studier, kliniska erfarenheter och forskning som belyser potentiella underliggande mekanismer. Detta inlägg syftar till att lyfta fram lovande forskning och kliniska observationer som kan vägleda framtida insatser och förbättra omhändertagandet av patienter med postinfektiösa sjukdomstillstånd.

Bateman Horne Center – En central kunskapsresurs

Bateman Horne Center (Salt Lake City, Utah), under ledning av Dr. Lucinda Bateman, framstår som ett ledande internationellt center för både forskning och klinisk vård av ME. Dr. Bateman är en erkänd ME-forskare [1].

Centret har nyligen publicerat ett omfattande kunskapsstöd för läkare gällande ME [2]. Detta dokument är av stort värde för att förbättra diagnostik och omhändertagande, och en svensk delegation med sakkunniga skulle dra stor nytta av ett besök och kunskapsutbyte med detta center. Deras arbete kan tjäna som en modell för hur Sverige kan utveckla processtyrning för framtagande av kunskapsstöd när traditionella stora RCT-studier saknas.

Lovande behandlingsstrategier och forskningsfynd 

De senaste åren har vi sett en ökande förståelse för de komplexa patomekanismerna bakom ME och liknande postinfektiösa tillstånd.

Följande avsnitt presenterar potentiella behandlingsstrategier och relevanta forskningsfynd i kronologisk ordning baserat på deras publicering eller uppmärksamhet.

1. Vitamin B12-injektioner (tidiga kliniska observationer, studier från 1990-talet och framåt)

Klinisk erfarenhet och små studier har länge indikerat att B12-injektioner, ofta i kombination med folat (vitamin B9), kan ge positiv effekt för en betydande undergrupp av ME-patienter. Detta är anmärkningsvärt då många patienter som rapporterar förbättring har normala eller till och med höga B12-nivåer i blodet. Förklaringen kan ligga i en brist på B12 i cerebrospinalvätskan (likvor), trots adekvata nivåer i blodet, potentiellt på grund av problem med transport över blod-hjärnbarriären.

En studie av Björn Regland et al. från 1990-talet visade positivt resultat [3], och senare forskning har påvisat förhöjda homocysteinnivåer i likvor hos ME-patienter, vilket antyder en brist på B12 i hjärnan då B12 är en antagonist till homocystein [4]. 

Kliniska observationer och patientundersökningar (n=408) utförda av FSI indikerar att cirka två tredjedelar (65,2%) av ME-patienterna upplever mildare symtom av B12-injektioner under minst tre månader.

Viktigt att notera: B12 är ett vattenlösligt vitamin med låg risk för allvarliga biverkningar vid överskott, vilket gör det till en relativt säker behandling att prova, särskilt med tanke på det stora antalet patienter som upplever lindring.

Kunskapsläget inom primärvården avseende detta behov är dock ofta lågt, och många patienter förvägras fortsatt fungerande förskrivning.

2. Lågdos Naltrexon (LDN) (studier från 2019 och framåt)

Lågdos Naltrexon (LDN) är en off-label behandling som används i låga doser för flera kroniska sjukdomstillstånd. Även om stora RCT-studier fortfarande saknas, tyder mindre studier och klinisk erfarenhet på effekt vid bland annat ME/CFS, Crohns sjukdom och fibromyalgi.

En retrospektiv studie från 2019 av docent Olli Polo et al. [5] undersökte säkerheten och effektiviteten av LDN (3.0–4.5 mg/dag) hos 218 ME/CFS-patienter. Resultaten visade att en hög andel (73.9%) av patienterna rapporterade en positiv behandlingseffekt, primärt i form av förbättrad vakenhet, samt förbättrad fysisk och kognitiv förmåga. Milda och övergående biverkningar observerades.

Den positiva effekten av LDN kan beror på att kroppen frigör endorfin vilket lindrar flera symptom. Det kan även bero på dess förmåga att modulera immunförsvaret, bland annat genom att återställa funktionen hos TRPM3-jonkanaler i naturliga mördarceller (NK-celler). Detta har visats i studier av Professor Sonya Marshall-Gradisnik et al. [6], där behandling med LDN återställde TRPM3-jonkanalsaktiviteten i NK-celler från ME/CFS-patienter. 

En nyligen publicerad studie (2025) i Frontiers in Molecular Biosciences har också visat att LDN återställer TRPM3-jonkanalsfunktionen i NK-celler hos patienter med Post-COVID, vilket indikerar en potentiellt gemensam patomekanism eller behandlingsväg mellan dessa postinfektiösa tillstånd [7].

3. Immunglobulinbehandling (IVIg) (studier från 1990-talet och framåt, uppmärksammat av Bateman Horne Center 2021)

Det finns begränsat med stora studier på intravenöst immunglobulin (IVIg) för ME-patienter, men klinisk erfarenhet och mindre studier har visat lovande resultat. Redan 1990 visade en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie på 49 patienter att 43% av immunglobulinmottagarna upplevde en avsevärd minskning av symtom och återupptagande av aktiviteter, jämfört med 12% i placebogruppen [8].

Professor Carmen Scheibenbogen [9] menar att IVIg kan ha positiv effekt på en undergrupp av ME-sjuka, särskilt de vars sjukdom utlösts av en infektion, och att detta stödjer teorin om ME som en autoimmun sjukdom.

År 2021 sammanställde Lucinda Bateman och kollegor studier om immunglobulinbehandling för ME och konstaterade att IgG är mycket effektivt för en del patienter med svår och välkarakteriserad ME/CFS. De noterade även att responders kan förutsägas med hög grad av noggrannhet baserat på markörer för immundysfunktion [10]. De lyfte fram att forskningsområdet bör återupplivas och att läkare kan vara berättigade att erbjuda en IgG-kur till utvalda patienter i det allvarligare spektrumet. Forskning indikerar även att subkutant immunglobulin (Hizentra) kan vara ett effektivt och mer kostnadseffektivt alternativ med färre biverkningar.

4. Valganciklovir (studier från 2006 och framåt)

En betydande andel ME-patienter insjuknar efter en infektion, och forskning har fokuserat på reaktivering av herpesvirus, framför allt Epstein-Barr-virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV) och Humant herpesvirus 6 (HHV-6).

Läkemedlet Valganciklovir, som är effektivt mot dessa virus, har visat lovande resultat i flera mindre studier.

Flera kända ME-forskare, inklusive Martin Lerner, Jose Montoya, Theodore Henderson och Daniel Dantini, har teorin att en låggradig och ofta partiell virusreaktivering kan pågå, vilken inte alltid fångas av standardiserade serologitester. Forskning har visat förhöjda nivåer av IgG mot EBV i saliv hos ME-patienter [11], samt förhöjda nivåer av virusprotein som dUTPase, vilket tyder på pågående viral replikation [12, 13].

2006: Jose G Montoya et al. genomförde en förstudie på 12 ME-patienter med förhöjda IgG mot HHV-6 och EBV. 9 av 12 (75%) patienter blev signifikant bättre och kunde återgå till arbete och fritidsaktiviteter [14].

2012: Montoya genomförde en retrospektiv systemöversikt av 61 ME-patienter med liknande avvikelser. 32 patienter (52%) kategoriserades som responders på behandlingen med Valganciklovir [15].

2013: Montoya randomiserade 30 ME-patienter med förhöjda IgG-antikroppstitrar mot HHV-6 och EBV i en dubbelblind, placebokontrollerad studie. De patienter som fick valganciclovir hade 7,4 gånger större chans att klassificeras som responders jämfört med placebo [16].

5. Rapamycin (publikation 2025)

En nyligen publicerad studie (3 juni 2025) av Lucinda Bateman m.fl., i samarbete med Mayo Clinic, indikerar mycket lovande resultat med rapamycin som behandling för ME [17].

I studien uppvisade 72,5% av de ME-sjuka förbättring 90 dagar efter behandling med rapamycin (6 mg per vecka). De patienter som svarade bäst på behandlingen hade virusutlöst ME, vilket är av stor vikt då många fall av ME anses vara postinfektiösa.

Rapamycin är en mTOR-hämmare. Intressant nog leder hämning av mTOR-enzymet indirekt till stimulering av AMPK-enzymet. Detta är relevant då det tidigare har föreslagits att personer med ME kan ha brist på AMPK, som jag skrev om redan 2016 [18]. Denna koppling signalerar en potentiell förklaringsmodell för varför rapamycin kan vara effektivt. Men kanske förklarar att flera med ME även mår bättre av Metformin (trots normal blodsockernivå) eftersom Metformin aktiverar AMPK.

6. Daratumumab (aktuell forskning, Haukelands sjukhus, Bergen)

En ny och mycket lovande utveckling är ett forskningsprojekt med cancerläkemedlet Daratumumab vid Haukelands sjukhus i Bergen, Norge, under ledning av Øystein Fluge och Olav Mella. En pilotstudie som startade 2022 med 10 deltagare har visat häpnadsväckande resultat, där flera patienter återfått nästan full funktion. En artikel från pilotstudien är under granskning för publicering.

Daratumumab minskar plasmacellerna, de celler som producerar antikroppar. Forskarna menar att detta kan stoppa felaktiga antikroppar som tros orsaka ME hos vissa patienter – en möjlig autoimmun sjukdomsprocess. Till skillnad från tidigare läkemedel som Rituximab och Cyklofosfamid, som också visat viss effekt, ger Daratumumab färre biverkningar och är mer skonsamt.

Denna forskning kan bli en historisk vändpunkt för ME-vården globalt. Projektet finansieras till stor del av patienter och anhöriga, och ME-fonden har redan bidragit med 4 miljoner SEK [19].

Slutsats och vägen framåt

I avsaknad av de stora, randomiserade kontrollerade studier som normalt krävs för ”evidensbaserad behandling”, är det av yttersta vikt att myndigheter och vårdgivare tar tillvara på den kunskap som finns tillgänglig genom mindre studier, patientrapporterade utfall och klinisk erfarenhet. Att inte agera med hänvisning till bristande ”evidens” är inte ett hållbart alternativ när tiotusentals individer lider av svårt funktionsnedsättande postinfektiösa tillstånd som ME och Post-COVID.

De presenterade exemplen – B12-injektioner, Lågdos Naltrexon, Immunglobulin, Valganciklovir och Rapamycin, samt den lovande forskningen om Daratumumab – pekar på potentiella behandlingsvägar och underliggande patomekanismer som förtjänar fortsatt utforskning och implementering i klinisk praktik där så är medicinskt motiverat och försvarbart.

En proaktiv ansats, som att lära av Bateman Horne Centers kunskapsstöd och Haukelands sjukhus forskning, är avgörande. Det kan handla om att utveckla flexibla riktlinjer för behandling som tillåter off-label användning av läkemedel under noggrann uppföljning, baserat på en avvägning av risker och potentiella fördelar. Detta är en nödvändig väg framåt för att förbättra livskvaliteten för dem som drabbats av dessa komplexa och ofta invalidiserande sjukdomar.

Referenser

[1] Lucinda Bateman: https://me-pedia.org/wiki/Lucinda_Bateman#ME/CFS_Common_Data_Elements_(CDE)_Project

[2] Bateman Horne Centers kunskapsstöd för läkare: https://batemanhornecenter.org/wp-content/uploads/2025/05/Clinical-Care-Guide-First-Edition-2025-1.pdf?fbclid=IwY2xjawKXyl5leHRuA2FlbQIxMQBicmlkETAxeXlnRGpOc2tpbjNQWHFkAR6PbbQoyuDZU0xKcM1sfixMeXZuBEyIFaspYxe4wdBxqOW0tjZh6hE1itHGvw_aem_gsMUDeU1R0hUtvSvjFsbQA

[3] Regland, B., et al. (1995). Clinical improvement in patients with chronic fatigue syndrome after treatment with intramuscular vitamin B12 and folic acid. Archives of Internal Medicine, 155(7), 748-750.

[4] Regland, B., et al. (1997). High homocysteine and low folate in cerebrospinal fluid in patients with ME/CFS and fibromyalgia. Journal of Internal Medicine, 242(4), 317-324. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9310111/

[5] Polo, O., et al. (2019). Low-dose naltrexone in the treatment of myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome (ME/CFS). https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21641846.2019.1692770

[6] Marshall-Gradisnik, S., et al. (2020). Potential Therapeutic Benefit of Low Dose Naltrexone in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7055745/

[7] Frontiers in Molecular Biosciences, 2025. The Effect of Low-Dose Naltrexone on TRPM3 Ion Channels in NK Cells of Long COVID Patients. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9998690/

[8] Peterson, P.K., et al. (1990). A controlled trial of intravenous immunoglobulin in chronic fatigue syndrome. The American Journal of Medicine, 89(5), 554-560. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2146875/

[9] Scheibenbogen, C. (2022). Meet the Researchers: Carmen Scheibenbogen. https://solvecfs.org/research-and-registry/ramsay-research-grants/meet-the-researchers/carmen-scheibenbogen/

[10] Bateman, L., et al. (2021). Immunoglobulin Therapy for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: A Summary of Studies and Potential Implications for Practice. Frontiers in Immunology, 12, 796249. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8623195/

[11] Rosén, A. (2022). Stark återaktivering av virus kan vara bakgrund till ME/CFS. Läkartidningen. https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/nya-ron/2022/11/stark-ateraktivering-av-virus-kan-vara-bakgrund-till-me-cfs/

[12] Sasso, C., et al. (2017). Increased EBV-encoded dUTPase in sera of patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. Journal of Translational Medicine, 15(1), 143. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5513753/

[13] Ablashi, D.V., et al. (1996). Elevated EBV-encoded dUTPase activity in EBV-associated lymphoproliferative disorders and chronic fatigue syndrome. Immunopharmacology, 35(1), 17-26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8922474/

[14] Montoya, J.G., et al. (2006). Pilot study of the effects of valganciclovir on symptoms of chronic fatigue syndrome. Journal of Clinical Virology, 37(1), 15-18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17276366/

[15] Montoya, J.G., et al. (2012). Randomized trial of valganciclovir in patients with chronic fatigue syndrome. Clinical Infectious Diseases, 54(10), 1391-1399. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23080504/

[16] Montoya, J.G., et al. (2013). Valganciclovir in the treatment of chronic fatigue syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Virology, 57(3), 209-215. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23959519/

[17] Bateman, L., et al. (2025). Rapamycin Treatment for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Research Square, pre-print. https://www.researchsquare.com/article/rs-6596158/v1?fbclid=IwQ0xDSwKwXN9leHRuA2FlbQIxMQABHsqJ-n3N4xmYboq2vXhUG_DTW8J2VdPnwPaliMaHxLCPr5KYZ9wHVvEYC0Zo_aem_UyviZW04CenxnLbV6EWglw

[18] Lindström, M. (2016). AMPK: Uthållighet och förbränning. News About Disease. https://newsaboutdisease.com/2016/02/13/ampk-uthallighet-och-forbranning/

[19] ME-foreningen. (2025). ME-fondet gir fire millioner til Daratumumab-studie på Haukeland. https://www.me-foreningen.no/me-fondet-gir-four-millioner-til-daratumumab-studie-pa-haukeland/?fbclid=IwY2xjawKrmQVleHRuA2FlbQIxMQABHhvPb6BSq_tPQQ0SHfkksB3fBYMq1X6czJ3Ey5WeHExCeRzz2Zt1Bnrou64t_aem_HMe5HgE59FZp8RtRjWzssw